“我肺部查出小结节，会是肺癌吗？”不少体检者看到体检报告单上“肺部小结节”，十分惶恐，更有不少人把影像诊断中“磨玻璃结节”同肺癌画上等号，严重影响了工作生活。温州医科大学附属第二医院影像科主任程建敏坐诊肺结节影像咨询门诊多年，擅长肺小结节影像诊断和CT介入活检。本期《名医》栏目邀请他与大家聊一聊肺小结节。
程建敏 主任医师，硕士生导师，温州医科大学附属第二医院医学影像学科（系）副主任、放射影像科副主任、胸部放射影像主任。中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员；浙江省抗癌协会小儿肿瘤专委会常务委员，浙江省医学工程学会放射专业委员会委员，温州市放射专业委员会副主任委员。 从事专业工作30多年，对于肺部结节病变及胸部疑难病变的影像有较高的专业诊断水准及丰富的临床处理经验，擅长肺小结节的CT诊断及CT介入活检。发表医学论文60余篇， SCI3篇，参编、译专著3部。参加课题曾多次获温州市科技进步奖、浙江省教育厅科研成果奖及浙江省科技进步奖。
1 肺小结节，不同的医生不同看法
“肺结节诊断有困难，就找程主任帮忙。”这在业界流传已久的一句话。程建敏在肺小结节CT影像读片方面积累了丰富经验，凭借一双“火眼金睛”辨别良恶，帮助无数患者解烦忧。
50岁的王先生，去年体检发现右肺有个4mm的小结节，磨玻璃样，为此寝食难安，咨询多个医生，有的建议随访，有的建议手术，迷茫的他反复检查，11个月内竟做了11次CT检查。前不久，王先生找程建敏主任咨询。程建敏仔细观察CT片，认为其肺部结节形态、边界、密度等，判断为良性结节，一年复查一次即可，听了专家一番详解后，他紧皱的眉头终于舒展了。
很多人知道，如果肺小结节是恶性肿瘤，早期确诊其性质，早期手术切除可以达到临床完全治愈，跟正常人一样生活。那么，肺小结节是不是恶性，到底开不开刀？不仅考验医生的诊断水平，更成了患者纠结的心事。“很多人查出肺小结节，整日忧心忡忡，甚至为求心安选择外科手术。”程建敏介绍，曾有一位肺小结节的患者，听从他的建议随访了两年，但在一次赴上海大医院求医后，做了微创手术，结果术后病理检测为良性，白白遭受手术之苦。
“我通过观察CT片上肺小结节各项细节以及遗传等高危因素，综合分析，给予患者中肯的建议，能动态观察的就随访，不提倡马上手术。但对于出现恶性影像征象的微小结节，就毫不犹豫劝导患者及时处理。”程建敏表示，肺小结节的处理，不同医生有不同的看法，患者可以挂我院的肺结节联合门诊，一次挂号可以同时得到胸外科、呼吸内科、影像科多科室专家的联合会诊，提高了患者就诊的准确性，有利于正确识别肺结节的良恶性，便于及早对症治疗。
2 肺磨玻璃小结节，意味着患上肺癌？
近年来，随着体检增加胸部CT检查后，越来越多的无症状肺磨玻璃结节被发现，其中不少手术后证实为早期肺癌，尤其以非吸烟女性患者为主。于是，不少人把“肺小结节磨玻璃样”等同于肺癌。
“磨玻璃样并不意味着一定是癌变。”程建敏解释，肺结节是指影像学检查中发现的直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶。目前我们临床所遇见的常为直径≤1cm的微小结节。根据结节的密度分为三类：纯磨玻璃密度结节，混合性磨玻璃密度结节（也称亚实性结节），实性结节。通常实性结节绝大多数为良性，主要为炎症、局部出血、结核、纤维化。纯磨玻璃密度结节，有一定的恶性度概率（一般小于1cm、密度很低、边界比较清楚且持续存在，多为良性）。混杂磨玻璃密度结节恶性概率高（尤其是实性成分大于50%的结节，肺癌可能性大）。但无论是哪些肺小结节，还是要通过其细节，比如大小、形态、密度、与血管关系等来评估其良恶性。
专家指出，对于诊断不明的肺小结节，往往需要定期复查，动态比较，由于个体情况不同，复查时间也不一样，有的1~3个月，有的3~6个月，有的可以1年健康体检复查。
3 PET－CT检查，能明确肺小结节性质吗？
46岁的市民林先生是老烟民，近期体检发现左肺6mm的肺小节后，医生无法判断性质，着急的他做了PET－CT检查，结果仍无法明确良恶性。他疑惑，为什么高大上的PET－CT仍无法判断肺小结节良恶性。
程建敏表示，PET－CT对于恶性肿瘤的影像诊断及转移灶的发现帮忙很大，但它也有局限性。PET-CT检查对于大于1cm的肺结节有较高的诊断价值，尤其是混合性磨玻璃结节和实性结节，准确率高；但是对于≤8mm的肺小结节，尤其是纯磨玻璃结节，诊断不明，因为肿瘤细胞太薄，聚集能量代谢不高，所以PET-CT也无法确诊。
当普通CT检查后，无法判定肺小结节性质时，还需进一步做什么检查？程建敏介绍，可以通过肺CT靶扫描或者增强CT、气管镜等做一进步分析，尤其是靶扫描对准病灶局部放大扫描，通过多种重建技术详细观察肺结节内部结构特征及与周围胸膜、血管关系，提高诊断精确性。
此外，部分诊断不明的肺小结节者，还可以进行CT介入活检。通过穿刺活检后的病理检测了解是不是肺癌，哪一种肺癌以及分化程度，靶向药物治疗敏感程度等相关信息。程建敏从事肺部CT介入活检已经有十多年。前不久，35岁一位男性检出6mm的肺空洞小结节，排除肺结核后，为了排除肺癌，她主动要求活检，结果活检病理检测为病毒感染灶。
“对于有肺部小结节的人而言，不必惊慌失措，需要理性对待。”程建敏提醒，对于肺癌高危人群（比如年龄50～75 岁；烟龄超过20支/天×20年以上者，或长期被动吸烟；长期厨房油烟接触；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史等），每年有必要做一次胸部低剂量CT检查。
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