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  • 中国医学论坛报:卒中中心建设经验谈:温州医科大学附属第一医院和同济大学附属东方医院
  • 作者:晨曦    通讯员单位:附属第一医院   编辑:高拓   字数:3430   浏览:3851
  • 自2015年6月中国卒中中心联盟(CSCA)成立以来,我国卒中医疗质量规范和改进工作卓有成效。本报特别邀请温州医科大学附属第一医院和同济大学附属东方医院分享他们在卒中中心建设及管理方面的心得与经验,敬请关注。

    三大流程、四个团队、五项举措,争分夺秒抢救卒中患者——温州医科大学附属第一医院卒中中心建设经验之谈

    温州医科大学附属第一医院是被国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会认证的国家级“高级卒中中心”单位,同时也是中国卒中学会(CSA)认证的“综合卒中中心”单位。

    据悉,该医院拥有一支由神经内科、神经外科、急诊科、护理部、外周导管室、放射影像科、检验科、超声影像科等多学科融合的卒中救治团队和卒中急救护士团队,建立了“温附一急性脑血管意外绿色通道”,全天24小时具备脑血管病超急性期溶栓取栓的治疗条件,已开展颅内外动脉狭窄支架、颈内动脉剥脱、搭桥手术等。

    在卒中中心的领导下,经过持续的质量改进,目前医院溶栓患者到达医院至静脉溶栓的时间(DNT)不断缩短,溶栓例数不断增加。2019年度,卒中中心共开展静脉溶栓326例, DNT中位数为44分钟,时间窗内溶栓率达64.2%,各项指标位居浙江省前列。这些傲人成绩的背后,有哪些宝贵经验与心得值得其他医院借鉴?该院神经内科程建华副主任医师进行了分享。

    三大流程

    秉持着“时间就是大脑”的原则,温州医科大学附属第一医院持续改进“温附一急性脑血管意外绿色通道”,基本实现对接诊的脑卒中患者快速反应、快速评估、快速检查、快速诊疗。首先是急诊患者的脑血管意外诊治流程,主要针对急诊患者;第二,院内患者脑血管意外诊治流程,主要针对院内、心血管科、骨科等住院患者突发急性卒中;第三,门诊患者急性脑血管意外诊治流程,针对的是症状不明显或在门诊候诊时发病的卒中患者。

    四个团队

    为使患者能在入院后最短时间内接受溶栓取栓治疗,医院全面加强对专科医师的培训,并高度重视团队建设工作,包括①24小时急诊值班的脑血管溶栓团队;②浙江省内最早成立的24小时值班的“卒中急救护士”团队(图1),主要负责在分诊台使用FAST口诀早期识别卒中患者,符合条件的情况下立刻呼叫卒中急救团队、迅速抽血并护送进行CT检查及后续溶栓取栓治疗;③24小时待命的急诊脑血管介入团队,由神经内、外科医生共同组成;④24小时值班的“温附一卒中远程协作”微信群团队,成员来自覆盖全部温州各县市区的21家医疗机构的急诊科、神经科医生,方便开展溶栓技术讨论或转诊患者相关医疗数据的分享交流工作。 

    五项举措

    程主任介绍,在完善流程制度和团队建设之外,卒中中心主要开展了下述五个方面的工作,从而进一步缩短DNT时间。第一,与医院信息科工程师携手合作、实时沟通,成功开发PDA手持数据终端,用于记录DNT各个环节时间点。第二,协助检验科对溶栓相关血液化验结果进行PDCA(计划-执行-检查-处理)质控,要求15分钟内出血样检验结果,让溶栓更有保障。第三,每个月在科室内部进行溶栓病例分享,针对急诊溶栓典型案例的得失展开讨论、反思复盘。第四,举办“决胜5分钟”溶栓知情同意谈话大赛,通过资深医生现身说法,模拟情境对青年医生进行培训,进一步提高溶栓的谈话技巧和水平。第五,开展多模CT影像内部培训,提升整体团队的急性缺血性卒中多模影像学评估水平。此外,中心还专门成立了脑卒中质控小组,定期评估15项核心指标,立足现有基础,总结不足、优化环节,为更多的脑卒中患者争取“生命的时间”。

     加强脑卒中防治工作是实施健康中国战略的重要任务,也是深化医改、推进分级诊疗制度建设和医院管理水平提升的有利抓手。程建华副主任医师表示,目前卒中防治工作仍然面临诸多现实挑战,包括公众一级预防意识缺乏、对三高(高血压,高血糖,高血脂)重视度不够、早期识别卒中比例有限,溶栓取栓的意识不强、出院后继续药物治疗及康复意识亟待提高等。

    未来,医院将继续提升和推广卒中关键适宜技术,加强多学科合作,优化卒中绿道信息化建设,逐步建立区域卒中救治网络体系,探索建立新时期“防、治、管、康、健”五位一体全流程健康管理卒中之路,为百姓生命健康保驾护航。

    统一思想、团结一致,学习先进经验,争取各方支持——同济大学附属东方医院卒中中心建设经验分享

    同济大学附属东方医院卒中中心是以神经内科为龙头的专病诊疗中心,是中国卒中学会(CSA)认证的综合卒中中心、上海市市级脑卒中临床救治中心、上海市神经系统疾病临床医学研究中心核心单位,曾获上海市“展两翼”临床医学重点专科、上海市卫生健康系统“创新医疗服务品牌”等荣誉,在浦东新区率先成立急诊室“绿色通道”,与浦东新区医疗急救中心(120)协作在全市最早开展了院前院内一体化救治体系建设,静脉溶栓数量和质量在上海名列前茅。脑卒中中心主任李刚教授分享了其团队在卒中中心建设方面的心得与经验。

     量中求“质”——从细节出发优化绿色通道流程建设

    李刚教授首先简单介绍了卒中中心各项指标最新情况。2019年上海市东方医院南北两院区静脉溶栓总例数为285例,从单个中心来看数量在全国并不突出,然而整个浦东新区的溶栓数量相比以往显著提高,侧面展现了医院作为上海市脑卒中临床救治中心市级中心的示范和带动作用。溶栓质量方面,患者到达医院至静脉溶栓的时间(DNT)中位数缩短至28分钟,在没有增加人员、设备、场地的条件下,完全通过流程建设取得这一成果,具有非常强的可推广性。适宜技术开展方面,2019年度共完成动脉取栓96例,死亡率控制在11.5%。

    具体而言,卒中中心在流程建设方面主要开展了以下工作。其一,加强全年24小时脑卒中绿色通道开放,由经过专业培训的神经科医生进行首诊;其二,从细节出发,推行并落实先用药后付费、诊间POS机付费、急诊护士先用药后与专科护士交接等各项制度,优化院内救治流程;其三,建设并完成绿色通道电子化实现,使得脑卒中急救患者优先登记叫号、优先CT检查、优先检验报告;其四,设置静脉溶栓质控专员,每月定期开展一次总结复盘会,认真分析脑卒中急救的每一个环节,对出现的问题逐一分析、持续改进。

    科研创新、脚踏实地——发起国际多中心研究,完善随访数据库建设

    对于卒中患者而言,时间就是大脑,时间与生存预后存在明显相关性。除流程改进之外,同济大学附属东方医院卒中中心在科研创新方面也开展了诸多探索,例如与乔治全球健康研究院和成都医学院第一附属医院联合发起的国际多中心研究INTERACT4,旨在探讨疑似急性脑卒中患者在急救车上启动超早期强化降压治疗的有效性及安全性,同时评估该干预措施与现有的常规医疗资源相比的成本效益优势(图3)。截至目前,该研究已经正式启动并入组14例患者。

    依托同济大学负责建设的临床级干细胞资源库,卒中中心还启动了一项急性脑梗死发生后移植人脐带间充质干细胞的临床试验;此外,急性缺血性脑卒中早期影像学分析和生物标志物探索等工作也在陆续推进和整理之中。

    数据库建设方面,既往卒中住院和门诊患者数据比较完整,但长期随访数据仍缺乏系统性。为此,中心专门安排专职人员,给所有出院患者进行为期三个月的mRS评分评估,大大提升随访数据的完整性;此外还留存部分患者血样和取栓后栓子样本,将数据库和样本库有机结合,便于今后研究的开展。

    展望未来——建设中国特色的卒中预防、急救和康复体系

    谈及未来,李刚教授指出,首先要大力完善脑卒中早期预防宣教。我国是脑卒中负担最为严重的国家之一,当前发病和死亡现状仍然非常严峻;虽然目前各个卒中中心都已形成相对完整的区域建设和闭环服务流程,但并没有从根本上逆转疾病对人群造成的伤害,这也意味着在追求救治流程优化、先进治疗方案之外,疾病本身的预防工作更应该引起临床的重视。

    第二,院前和院内急救仍然有很多未知的问题有待解答。如中国人群的平均发病年龄明显早于欧美发达国家甚至日本,这背后有哪些值得探讨和分析的影响因素?国内急性脑卒中的治疗原则和用药方案与国际规范并不一致,特别是取栓治疗中的药物使用,可能对临床结局造成哪些影响?诸如此类,需要结合中国患者人群的特点开展更多探索。

    第三,卒中康复体系建设亟需关注。脑卒中救治的目标并不局限于活下来,而是帮助患者回归社会、回归日常生活和工作。目前康复工作主要在社区卫生中心和民营医院开展,规范化治疗方面需要探索更多的证据。

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