优化医学教育结构，加快培养麻醉、感染、重症、儿科等急需紧缺学科人才，是近几年行业和社会关切的话题。在住院医师规范化培训阶段，如何提高培训效率，强化年轻医师的岗位胜任力？自2013年起，温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院作为第一批国家儿科住院医师规范化培训基地，探索建立了“分层渐进、螺旋上升、顶岗负责、强化督导”的儿科住院医师规范化培训模式，培养了大量的住院医师到临床一线工作。
分层渐进，“新手”升级为“老手”
  孩子病情变化快、症状多，又很可能描述不清楚，容易引起误诊，儿科因此被戏称为“哑科”。在这里，医护人员不仅工作繁重，而且经常缺少人手。
  温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿科专业基地主任蔡晓红教授常提醒住院医师：“儿科医生要学会时时观察、处处留意，才能更好地识别急重症患儿。这需要大量的临床实践，踏踏实实练好基本功。”
  目前，我国儿科专业的住院医师要在3年内完成16个亚单位的轮转。“为让住院医师每年获得规范的侧重点不同的培训，我们借鉴美国成熟的儿科住院医师规范化培训经验，探索建立了‘分层渐进、螺旋上升’式的培训方式。”医院毕业后教育与研究生处副处长徐天士介绍了医院这3年的培训任务和目标。
  第一年的目标是“能工作”，住院医师要在9个相对容易掌握的儿科三级学科进行轮转，在上级医生指导下，学习基本临床操作技能，掌握患儿常见病的日常管理，按诊疗常规正确处理病情，并负责本科实习生带教任务。
  第二年的目标是“教学”和“引领”。这时的住院医师要能在上级医生的监督下，独立正确处理病情，在新生儿重症监护病房、儿科重症监护病房和急诊综合病区等这些有更高医疗水平要求的科室接受进一步培训；同时，要带教“一年资”的住院医师，指导他们管理患者。
  第三年的目标是“领导力”和“独立能力”培养，要能独立行医并带领低年资住院医师和本科实习生团队管理住院患者。住院医师要在普通三级学科病房再次轮转，参与基层、社区医疗或急诊工作，进行儿童保健及儿科相关医技培训，并有1个月时间机动。
强化督导，让学员能“顶上去”
  “顶岗负责制，是我们培训模式的一大特色，可以为学员迅速走上岗位创造良好条件，让带教老师有更多的精力和时间投入到住培教学中，不断提高培训质量。”徐天士介绍，由于有住培学员在临床一线顶岗工作，每个三级学科病区的本院高年资医师可减至5～6人，2～3名“两年资”和“三年资”住培医师带领4名左右“一年资”和数名实习生负责日常病房管理。
  温医大第二临床医学院执行院长林振浪介绍：“住培和本科教学不一样，住培教学必须把住培医师推向临床一线，负责病区的日常医疗事务，在实践中锻炼，经过3年的规范化培训，成为完能胜任岗位的合格医生。”
  为此，医院还改良了病区医嘱系统。温医二院的住培学员，不论是否已经考取了执业医师资格证书，都要顶岗工作。没证的学员只有处方录入权，由组长或老师审核后再提交。上夜班时，有证学员和没证的“捆绑”在一起工作，遇到问题随时呼叫上级医生。
  独立值夜班往往更为锻炼人。“我们规定所有轮转到病区的住培医师均需独立上夜班。”林振浪说，夜间设置总住院医师，由本院高年资住院医师或主治医师担任。住培学员遇到无法独立处理的医疗工作，可请示总住院医师前往协助，尚未获得执业医师资格证的住培医师下达的医嘱均由总住院医师审核。这样在充分保证患者安全的前提下，使得住培医师获得大量独立处理医疗工作的机会，缩短其成才时间。
  但是，这种模式实施之初，医院很多科室都强烈反对：出了事谁来负责？医疗安全是底线，院领导经过慎重考虑拍板决定，通过实行“上级医师与住培医师一对一‘捆绑’—上下楼层病区联合夜班—总住院医师负责—主任医师最终把关”的方式，来解决可能带来的医疗风险。
  林振浪指出，为进一步保障医疗安全，医院强化督导和过程管理，建立严格的质控体系，层层防范医疗风险。医院还成立以基地主任为负责人的培训考核委员会，负责制定各项考核标准及考核计划；要求每位带教老师参加国家级或省级师资培训。为进一步提高师资水平，医院定期邀请美国西奈山医学中心林锦教授、美国埃默里大学医学院蔡晖教授等进行示范教学。
  “在这些年的工作中，我们面临住培学员的处方权注册和激励机制问题。”林振浪介绍，浙江省目前住培学员是实行先分配再住培。为调动学员的学习积极性和主动性，医院要求住培学员获得执业医师资格证书后，即安排统一注册，给予处方权及电子签名权，以保证住培工作有序推进。除了国家要求给予的相关待遇外，自2021年开始，医院出台了住培学员业绩考核政策，配套建立住培业绩考核管理信息系统，每年拿出1000万元用于激励表现优秀的住培学员，实现多劳多得、优劳优酬。
标杆逐步拔高，加快推广复制
  “为了保障住培学员能力的循序渐进，我们从专业素质、人文素养、担当精神3个维度设计培训，通过住院医师晨间病例报告会、小讲课、病例讨论会、大讲堂等形式，使学员综合能力螺旋式上升。”林振浪介绍，2013～2016年，儿科学系教学团队完善住培工作，并逐渐在温医大附属医院外科、妇科、麻醉科等专业推广。
  安徽省卫生健康委派60余位全省儿科住培骨干师资集中到温医二院儿科基地学习交流。阜阳市人民医院儿科副主任医师宋金涛表示，“顶岗负责”不仅解决了儿科医生短缺的问题，更让学员在实践中锻炼成长。“强化督导”可以保障医疗安全，及时发现住培人员工作中的不足并予以指导。
  “每周的晨间病例报告会由住培医师汇报自己诊断不明的病例，住培老师会有针对性地引导、帮助学员，以激发学员学习的主动性。”安徽省立医院邓军霞认为，这种做法值得借鉴。
  7年来，温医二院住培基地累计有1498名学员参与全国结业理论统考，首次通过率达99.2%。2020年，全国有673家国家级住培基地参加年度业务水平测试，该基地总成绩名列全国第7位。

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