手术出院当天，不是服务的终点，而是全程健康管理的起点。龙港61岁的陈阿姨亲身经历了这一变化——护士上门换药，营养师指导饮食，医生远程监测指标。让她由衷感叹：“出院后，健康依然有人管。”

这种“离院不脱管”的全周期健康管理模式，正是温医大附一院龙港院区创新打造的数智化健康服务体系的真实写照。

签约即享专属团队

据了解，自2024年11月启用以来，龙港院区依托“县建省管”创新体制，打造了覆盖“防、筛、诊、治、管”全闭环的数智化健康服务体系，联动省级专科团队与基层204名家庭医生，构建起“省级医院出方案、县级执行、基层随访”的三级协同机制，让患者在家门口即可获得全程、连续的健康守护。

“该体系的核心载体是连续健康服务包。”温医大附一院副院长孙维建介绍，患者在龙港院区签约后，即可拥有一支专属的健康管理团队，成员涵盖医院专科医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师、家庭医生及健康管理师/助理。

其中，家庭医生为患者建立个人电子健康档案，随时更新，全程可追溯。当患者有健康问题时，常规就诊问题可联系健康管理师或护士；有疾病相关问题，则可通过连续健康管理系统患者端、电话咨询医生团队，或在上门访视时咨询家庭医生，也可远程咨询龙港院区专科医生。孙维建表示，多层级、多通道的响应机制确保患者出院后有人管。

不会用手机也能被管好

依托三级协同机制，基层医疗机构负责承接上级医院下转的稳定期患

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