专家讨论

我国是“肝癌大国”，发病人数占全球总发病人数的近一半。大部分肝癌患者发现时都已经是中晚期，失去了根治性手术治疗机会，患者预后较差。近年来，随着系统治疗药物的突破，晚期肝癌的治疗有了很大的进步，让很多晚期肝癌患者的“生命周期”得以延长。

温州医科大学附属第一医院（以下简称温医大附一院）每天新发现的肝癌病例10例左右，其中能够进行手术切除的患者占20%～30%。该院每年实施的肝癌手术量为500～600台，介入治疗1500～2000台。

  肝癌高发与乙肝有相关性  

温州地区为何会成为肝癌的高发区之一？温医大附一院肝胆胰外科科主任、主任医师余正平称：“我国肝癌的高发与乙肝有明显的相关性，温州地处沿海，乙肝的发病率相对较高，这也是温州地区肝癌高发的原因之一。在我院的肝癌病例中，有不少是病人在慢性乙肝或肝硬化的精准复查时早期发现的。”

“在我国，肝癌发病人数占所有恶性肿瘤发病人数的12%左右，排第四位，但肝癌死亡的人数排在第二位，”余正平主任称，“这说明，肝癌的治疗效果和预后并不理想。对于肝癌的治疗，手术治疗是目前唯一能够取得根治性治疗效果的手段。能够通过手术切除的，病人才可以获得十年、二十年甚至更长的生存期的可能。但是，因为大部分肝癌发现时已是中晚期，没有办法实施手术治疗，这也是影响肝癌治疗效果的主要因素之一。”

  转化治疗突破带来新希望  

20世纪50年代起，化疗开始用于晚期肝癌的治疗，但是肝癌对化疗并不敏感，肝癌系统治疗一直无较大的进展。自2007年以来，靶向药物迅速发展，多个用于晚期肝癌一线/二线治疗的靶向药物相继获批，肝癌进入靶向治疗时代。此外，免疫治疗药物（如PD1、PDL1等）也相继问世，将为中晚期肝癌病人治疗带来更多希望。

余正平曾代表温医大附一院参与《肝癌转化治疗中国专家共识》《中国肝癌治疗指南》的讨论与制定，他表示：“随着靶向药物和免疫药物的出现，肝癌系统治疗的效果有了很大的提高。如今，靶向、免疫再联合局部治疗的综合治疗方式已成为中晚期肝癌治疗的主要手段。这也是一种转化治疗，通俗来讲就是，对于肿瘤太大难以用手术切除的患者，或虽能手术切除，但剩余肝脏不能维持正常功能的患者，就可以先通过靶向、免疫治疗等治疗方式，使患者的肿瘤缩小或剩下的正常肝脏增大，然后再进行手术治疗。”

在临床中，系统治疗药物的突破已为不少肝癌患者创造奇迹。余正平曾接诊过一名右肝内长了20多公分肿瘤的患者，这相当于有一个跟人的头一样大的肿瘤长在肝脏内。“由于患者的肿瘤太大、剩余肝体积又不够，立即做切除手术非常困难，”余正平说，“好在这名患者年轻，身体状况比较好，在经过三次介入治疗和靶向、免疫治疗五个月后，肿瘤缩小到5公分，这个时候给患者进行了切除手术。令人惊喜的是切除下来的标本癌细胞都已坏死。如今一年多时间过去，该患者复查也没有发现新病灶。”

对于肝癌转移的患者，系统治疗也发挥着重要作用。“有一名病人，腹腔内有大量腹水，走路都没有办法。他去上海、北京医院都看过，最后来了我们医院。我们在活检中确诊是肝癌，且已出现腹腔内广泛转移情况。通过靶向、免疫治疗后，腹水消退，肝癌的治疗也取得明显疗效，病人还能做点小生意。”在余正平看来，通过靶向、免疫转化治疗后再进行手术的患者，最终取得的治疗效果，比一开始就进行手术切除的更好。

  手术后定期复查非常重要  

目前，早期肝癌手术后的五年生存率为60%～70%，这比例无法再提高，除了手术切除率较低外，肝癌复发率高也是影响肝癌外科疗效的主要原因。余正平介绍，肝癌患者做了手术以后，部分病人还是会复发。复发的第一个高峰在术后半年内，第二个高峰在术后两年内，因此肝癌患者手术后一定要重视复查。

“有名早期肝癌的患者，手术切除后的前15年都来医院定期检查，但15年后，患者觉得已经没有问题了，便停止了复查。但他没想到的是，几年后出现黄疸、腹部胀大的症状，肝癌广泛转移，腹腔内有大量的腹水和积液。但此时已经失去了最佳的治疗时间，如果该病人能够继续坚持复查，很大程度上能够及时发现复发病灶，”余正平说，“对于复发性肝癌，很多还是可以采用再次进行手术切除等治疗，每次手术能给患者延长若干年生命。对于复查提示有高危复发因素的患者，也可以使用靶向、免疫治疗来预防。术后预防是一个综合管理，不仅医生要重视，病人自己也要高度重视，病人家属则要积极督促病人定期复查。”

目前，温医大附一院每年实施的肝癌手术量位居全国前列。今年初，该院肝胆胰外科所在的普外科被评为国家临床重点专科，标志着该院肝胆胰外科治疗水平已经接近国家先进水平。余正平表示：“我院始终以病人为中心，运用科学精准的综合治疗方案，让更多的肝癌患者实现长期生存。”

  ■人物名片

余正平

主任医师，温州医科大学附属第一医院肝胆胰外科科主任，国际肝胆胰协会会员，中国医师协会外科医师分会全国委员，中国抗癌协会肝癌专业委员会委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员，中华医学会浙江省微创外科分会副主任委员，浙江省肝胆胰临床研究中心副主任，中国研究型医院协会肝癌学组委员，中国医师协会第一届门静脉癌栓多学科诊疗专业委员会委员，HEPATOLOGY中文版编委 《肝胆胰外科杂志》编委。

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