一边是大医院“一号难求”，一边是基层医院“无人问津”，传统的就医习惯让医疗机构和患者都有些尴尬。

    以“基层首诊、急慢分治、双向转诊”分级诊疗概念一跃而出，构筑起新医改的美好愿景。2014年5月，温州获批成为浙江省“分级诊疗”试点城市。此后，以“小病在社区、大病在医院、康复回社区”为目标，我市正式启动分级诊疗制度，并实施诊疗费用差异化支付。

    “经过探索和实践，我市分级诊疗工作已取得了一定成效。”在市卫计委主任程锦国看来，分级诊疗无疑将成为推动破解“看病难”最关键的一环。

    先行先试，七成患者在家门口首诊

    以前，永嘉人看病有个习惯，坐个渡轮就到温州了，直奔大医院。根据2014年医疗报销数据统计，永嘉人在县外住院治疗报销比例超过70%。在平阳，不管大病小病，直奔大医院的看病理念也是根深蒂固。

    如何把更多的患者留在县域内就诊？永嘉和平阳开始先行先试。

    在永嘉，一方面充分发挥社保政策的“杠杆”作用，在基层首诊的患者，通过转诊到上级医院住院治疗，报销比例可在原基础上提高2%，门诊患者报销比例提高5%。同时，县人民医院与温州市中心医院建立“全面委托管理”的合作模式；县中医院与温医大附属第一医院也确立了合作关系。该县还启动由县级医院牵头的两个城乡“医疗联合体”项目和在外永嘉籍医学专家人才柔性引进工程等，进一步推进城市优质医疗资源再下沉。

    “分级诊疗不仅让百姓看病变得更加方便，也减轻了看病费用。”
    永嘉县卫计局医政医管科科长肖秀恩给记者算了一笔账，以前，永嘉人跑温州或者杭州去看病，光交通费和住宿费就得一大笔，现留在县域内就诊，同样的病看好了，还能享受更高的报销比例，这“一降一升”，老百姓的“钱袋子”就省了不少。2015年1-10月，永嘉县实现了近七成患者留在基层首诊。

    平阳县也通过试点分级诊疗，尝到了“甜头”。全县2015年基层诊疗量初步统计达到375万人次，县域内就诊比例达到71%，较上年增加12.21个百分点。

    这得益于平阳县打出的一套“组合拳”。以平阳县第二人民医院为例，2012年以来，借助温州医科大学附属第二医院的优质医疗资源，门急诊量和手术量增长均超过50%，同类手术均次费用由温医大附二院的1.36万元，降低至县二医的0.97万元，大大方便了该县北港片区40多万群众的就医问题。同时，城乡“医疗联合体”内的医生可根据工作需要，选择具有相应诊疗科目的医疗机构开展多点执业，建立起人才共享机制。

    另外，平阳县还进行了社保差别化支付改革。经基层转诊的患者，其门诊报销比例在政策标准基础上提高5个百分点。

    全面铺开，基层门诊住院双增长

    2014年起，分级诊疗在我市11个县（市、区）全面推开。

    温州市分级诊疗试点工作实施方案明确指出，留在基层医院看病的患者，将享受更高的医保报销政策。并逐步建立基层首诊、服务规范、运转有效的双向转诊制度，到2015年底，实现基层医疗卫生机构就诊人次比例达到60%以上，县级医院转诊率不超过10%。

    分级诊疗在基层频频“胎动”，一波先行者试水“尝鲜”。包括市中心医院、市中医院和市人民医院在内，全市已成立三家医疗集团，“牵手”逾百家基层医疗单位。

    温州市人民医院院长赵翚认为，医疗集团既给基层“输血”，也让他们学会“造血”，这将为基层医疗机构提升综合实力注入“强心针”。

    为建立合理有序的就医新方式，依托当前全市全民医保参保率已达95%的良好态势，我市在去年底就制定了诊疗费用差异化支付。其中，住院起付线，一至三级医院差距达400元，住院报销和普通门诊支付比例，一至三级医院差距最高达40%。

    同时，积极推进县、乡、村三级医疗卫生机构建设，提升基层服务能力。

    “十二五”期间，通过等级医院创建，我市已拥有二级以上医院44家，每个县（市）已至少有1家达到二甲水平综合性医院。建成省示范社区卫生服务中心15家，成功打造“20分钟医疗卫生服务圈”。

    在软实力方面，2005年起，我市开展“城市医生支援农村”活动。在此基础上，2012年推进“两下沉、双提升”，让名医专家下基层，基层医务人员上大医院培训。2014年，首批定向委培的大学生到各省市医院参加为期三年的规范化培训，新一年将正式进入基层医院。

    经过探索和实践，我市分级诊疗向前迈出了一大步。2015年1-11月份，我市基层社区门诊量较去年同期增长164.7万，基层门诊占比同比增长1.5％，总诊疗人次市级医院同比下降1.05%，县级医院同比上升2.62%，县域内就诊比例达76.9%。

    突破难点，建立合理就医新秩序

    然而，也有数据显示，近年来各地的基层首诊率提升并没有想象中那样顺利，有的地方还出现了小幅下滑。

    据一名社区卫生服务中心主任透露，大医院“虹吸现象”仍然严重，基层医疗机构还是面临缺人、缺设备和缺技术等问题。目前，在社区医院就诊的患者以中老年慢性病为主，这距离健康“守门人”的目标还有很长的距离。

    不仅是社区医院，县级医院也面临一些困惑。有县级医院医务科人员告诉记者，省市级专家下基层，更多的只是坐门诊，至于技术帮扶和学科建设，却有些使不上劲。

    温州医科大学附属第一医院托管文成县人民医院的成功，或许能提供一些经验。附一医院长陈肖鸣表示，大医院托管基层医院要“因院制宜”。事实上，大部分基层医疗机构硬件“五脏俱全”，只是软件有些“缺胳膊少腿”。如何做到下沉优质医疗资源，并使地方医院有质的提升，是托管的责任也是方向。

    建立群众对基层医院的信任，看技术也看服务。市卫计委医政处处长郑云蒸说，打造实力较强的基层医疗机构，将需要一个漫长的过程。比如医学人才的培养周期需要8年，建立区域信息化平台、畅通双向转诊通道等都需要很长一段时间。

    分级诊疗还需要通过一定的行政手段，去改变群众就医理念。在市人力社保局医保处处长曹玮看来，实行医保差别化支付制度，拉开基层医疗机构、县级医疗机构、省市医疗机构、区域外医疗机构报销差距，通过医保杠杆调节来引导基层首诊、分级转诊是行之有效的。

    令人欣喜的是，从政策出台到实施一年多以来，分级诊疗已经悄悄搅动了医疗市场。目前双向转诊已经在医生个体间铺开，通过电话、微信进行转诊操作，转诊量也已有了明显提升。

    改革面对面

    对话专家：温州医科大学人文与管理学院副院长、副教授马洪君

    记者：分级诊疗对破解“看病难”会带来哪些影响？

    马洪君：分级诊疗制度推出，符合健康中国的大方向，也是未来不可逆转的大趋势。从实践来看，提升社区卫生服务中心技术和服务，确实对缓解大医院看病压力有明显的效果，而且对患者来说，看病也变得方便。总体来说，分级诊疗，有助于实现各级医疗资源的合理利用，让百姓就医变得科学合理。

    记者：分级诊疗全面铺开的重点和难点在哪里？

    马洪君：医保联动、信息化建设、硬件提升，这些在未来短时间内都可以实现。但是，人才问题将成为分级诊疗的最大“瓶颈”。我们做过一项调查，发现基层首诊率与基层医务人员的实力有很大的相关性。这也说明，要把群众留在基层首诊，关键是基层有好的医生。而这，在一段时间内很难实现。基层招不来人才、留不住人才，仅靠公立医院帮扶，技术水平将很难得到提升。下一步，如何突破“人才”这一关键难题，需要政府和研究人员花上很多努力。

    原文链接：

扫一扫在手机打开当前页