本报讯

附一医日常化下派专家支援文成院区门诊。

文成人民医院梳理导医台职能。

文成县人民医院设立珊溪住院分部。

4年前的今天，文成县人民医院被温州医科大学附属第一医院（下称附一医）正式托管、并被冠以附一医文成院区。托管4年以来，文成县人民医院交出了一张亮丽的“成绩单”——

年门诊量从托管前的24万人次提升至40万人次；出院人数从7195人次提升至12130人次；总收入从8897万元提升至1.9935亿元；固定资产总值从7831.9万元提升至1.09亿元；手术例数从1369例提升至2288例……

这些不断攀升的数据背后，是文成百姓切身感受到的变化：过去，文成产妇宁愿跑到温州市区，也不愿在县人民医院生产，如今，文成县已有80%妇女生产不出县，该院妇产科住院部因门诊量剧增，不得不增加床位；以往，要看普外科的当地病人，只要手术难度稍微高一点，就赶往瑞安、温州市区的医院，如今，病人第一时间想到的就是在家门口及时诊治……

历时4周年，如今省级医院托管县级医院进入中期，如何进一步引导优质医疗资源向更基层的地区“下沉”，让“小病不出乡，大病不出县”逐步成为现实？文成医院从管理转型、服务转型等方面给出了答案——发挥县级医院龙头作用，探索分级诊疗以健全区域医疗体系，实现省市、县、乡镇诊疗渠道的上通下达。

托管头三年 文成医院先给自己“动手术”

始建于1948年的文成县人民医院，是一家二级甲等综合性医院。在被托管前，这座硬件“五脏俱全”的医院，全院高级专业技术职称人员仅20来人，软件上可以说是“缺胳膊少腿”。

在侨乡文成，相对富裕的老百姓“小病当大病看，大病到城里看”成为一种常态。曾经县人民医院280多张病床的利用率，仅为64.32%。作为欠发达地区，本地好医生留不住，外地好医生不愿意来，让文成陷入“病人往外跑，医生向外流”的恶性循环。

2011年8月，文成人民医院门口挂上“温州医科大学附属第一医院文成院区”的牌子后，与附一医正式启动了托管合作。“家门口也有大医院了？”在山城百姓的半信半疑之中，一切的改变开始悄然发生。

托管之初，附一医对文成医院的“会诊报告”中，首当其冲的一条是——文成医院必须要给自己“做手术”，关键是“输血”提升软实力。从那时起，文成就陆续迎来了附一医下派的专家，有对科室质量进行把关的常驻型专家，有在固定时间前来会诊、手术的特邀型专家，还有每周出一次门诊，或参与值班、管理病人的医护人员等。下派的特邀型、常驻型、门诊型、充实型、协助型等5类专业技术队伍，为文成院区配齐了相当于三甲医院的诊疗中坚力量。

附一医独到的技术输出策略，很快收到“疗效”。作为特邀型人才的赵红琴，在进驻文成院区妇产科后的头3天，就做了7个难度系数最高的IV类腔镜手术，其中一项技术，还填补了当地妇科手术治疗的空白。“听说文成医院新来一批医生，在温州个个都是大名鼎鼎，这下我们放心多了。”来自该县大峃镇的陈女士坦言，名医来文成坐诊，让她不用再多花几百块钱、多耗费一天甚至几天时间跑到市区去看病。

不仅如此，文成院区还参照附一医的制度与管理模式，为手术室、消毒供应室“动手术”，并为血透室、ICU等院感控制重点科室建章立制，明确执行标准。同时，以腹腔镜为代表的微创技术的引入，以及营养科的设立，更是填补了文成多项诊疗空白。

“一名胆囊肿瘤病人在文成医院做了根治手术，效果挺好”、“有人被家养的黄牛撞得内脏大出血，居然在文成抢救过来了”……一例例成功的诊疗案例，经患者与家属口口相传后，让越来越多的本地患者不再“舍近求远”，就连邻近地区如瑞安高楼、青田万阜、岭根、泰顺新山、景宁东坑、梅岐等地，也有患者来文成看病。

新三年计划起航 “文成附一医”内外兼修

经过三年多的托管，附一医托管初期的两个重要目标——“通过二甲评审”、“收入提升、保证固定资产增值”已经圆满实现。在深化托管合作的共识下，文成医院可挖掘、可提升的潜力在哪里？如今，走进文成县人民医院的门诊大厅，就能一见端倪。

这里，患者方便门诊、取化验单、咨询“挤成一团”的现象不见了。大厅左侧，挂号收费窗口一字排开，人员排队井然有序；大厅右侧，患者及家属用上了自助取单、多功能自助终端；大厅中央，则设立了专职用于便民服务、患者咨询的一站式导医台。这一导医台除电话回访、随诊提醒等功能外，每天上午8点至10点，医患关系办、监察室的工作人员还会在此接受患者的投诉与建议。

穿过门诊大厅，来到急救中心、输液室，每一个区域功能清晰、布局合理，医患双方井然有序，俨然一个城市大医院的管理风格。“我们引入了附一医的患者体验模式，力求实现文成分院与本部的同质化管理。”文成县人民医院院长李章平介绍，当初期托管达到一定效果后，文成医院已逐步进入稳定发展的阶段，而新三年计划的核心，在于实现有效运营、推广适宜技术，尤其在医院管理方面更注重质量、安全、高效。

从改善门诊服务流程，到方便门诊、残疾鉴定、出生证办理等科室重新布局，这是患者看得见的外部转型。而在医院内部，一系列与附一医接轨的同质化管理举措，让医院从数量扩张转化为管理质量的提升。

去年以来，院长查房制、本部行政职能科室定期核查制、绩效奖金制、临床教学讨论制、病例护理QCC质量持续改进制等一系列源自附一医的管理模式，已逐步在文成医院扎根。以B超室的绩效奖金为例，文成医院操作医师在以医疗质量为核心的前提下，核定每位B超医师的每日工作量，每月为一个考核周期，在保质的前提下，降低病患的等待时间。对于一些疑难病例，医务科和科教科定期邀请相关专科主任医师点评，全院近百名医护人员参与听讲、讨论。

与此同时，文成医院对人事制度进行大胆调整，实行医院分管院长分工2至3年轮换制，来提高分管院长的综合管理能力；近10年来首次开展了中层干部换届工作，给想干事的人以机会，给能干事的人以平台，给不干事的人以危机。

如今，有效经营、质量管理的理念，已由一组数据佐证：2014年上半年，在剔除财政基本补助和专项补助等收入后，文成医院亏损额为1054.61亿元，而2015年上半年，亏损额仅为237.79万元；门诊均次费用，从托管时最高峰的199.42元，下降至今年上半年的180.44元；住院均次费用，从最高峰时的9691.52元，下降至今年上半年的8476.28元；药占比从最高峰时的54.61%，下降至今年上半年的39.64%。

资源再下沉的探索 上通下达打造县级诊疗龙头

新三年的管理转型，还伴随着服务定位的愈发明晰。

“作为一家县级医院，管理上必须向省市医院看齐，但在诊疗服务上，并不能一味地追求大而全。”李章平认为，结合文成当地实际，当下应当着重提升文成医院急危重症解决能力、关系民生医疗能力及慢性疾病管理能力。

如何把文成医院打造成县域医疗体系的龙头，并在分级诊疗、“HtoH”（医院到家庭）等模式先行一步？这种对于“小病不出乡，大病不出县”的探索，在2014年3月设立的文成县人民医院玉壶住院分部已有了实践。

现年85岁的胡老伯，家住文成玉壶镇中村，因患有扩张性心肌病需反复住院。“温州去过一趟，后来每隔两个星期就要到县医院住一段时间。”胡老伯告诉记者，自从有了玉壶住院分部，现在自己连县人民医院也不去了。他说，现在只需间隔1个多月去镇里的卫生院住几天，就能把病给治住。

“这正是挂牌背后，诊疗水平实实在在地提升。”玉壶卫生院院长兰圣华告诉记者，自去年成立住院分部之后，住院部专设了2名住院医生和4名护士，主要接收高血压、糖尿病、慢支、脑栓塞等慢性病患者的康复治疗，并与县医院专家开展心电远程会诊和影像远程会诊。

每周一，玉壶会向县人民医院上报住院患者人数、病种，以及存在的疑难问题。每周三，县人民医院下派相关专家，早上开展住院查房，下午专家坐诊，开展专业知识讲座、疑难病例讨论、护理操作技能等工作。

“玉壶2.8万常住人口中，有5000多人还住在离镇中心40多分钟车程的朱雅、金星社区，转车到县城还要30分钟。”兰圣华说，对于病患来说，舟车劳顿无疑是痛苦的。设立住院分部后，卫生院里住着什么类型的患者，住院医生开的药、拍的片、写的病历，县人民医院的医师都能实时查看指导，如有需要还会赶到玉壶现场诊疗，这让患者在玉壶就能享受到县医院的医疗服务。

不仅如此，玉壶住院分部的每一个病房只设两张病床，每张病床均配有管道氧气等设备带，还配有急救、重症监护等设备。在玉壶分部治疗，患者新农合报销比例可达90%，而每天的床位费仅20元，真正实现了只花社区医院的费用，享受县级医院的服务。

李章平告诉记者，由于县医院与玉壶住院分部实现了病情动态的信息互通，本部医生对患者的病情已有了解，患者能避免重复检查，且诊疗更及时、更有针对性。而县医院对符合下转条件的患者，也可安排在分部继续康复治疗，真正实现双向转诊。

得知家乡卫生院“升级”后，玉壶商会与在外侨胞还自愿捐资50万元，为住院分部新装了一部电梯，方便住院老人上下楼，同时还捐资10万元对病房通道进行装修。兰圣华说，有了县医院作为后盾，周边村民对镇卫生院的诊疗水平更有信心了。

从“输血”到“造血”之变 打造一个可借鉴的托管样本

如今，在附一医托管模式中享受到好处的文成医院，已经将越来越多的优质医疗资源，向更基层、更广的区域“下沉”。继玉壶镇之后，珊溪镇、黄坦镇卫生院也与县人民医院形成合作，相继成立了住院分部。

目前，县人民医院下派各住院分部的医师、护理、医技等专家共150多人次，专家团队正式会诊200余人次，开展各类培训讲座24次，累计参加人数1000人次。

而开设住院分部之后的乡镇卫生院，亦展现出了蓬勃的生命力。2014年，玉壶、珊溪住院分部总计出院人次达597人次。其中，玉壶卫生院从原先的“挂床”到开设分部，住院业务量从不足20万元增至110多万元，其中，药品使用占比仅35%。

“从省市医院托管县级医院，再从县级医院开设乡镇住院分部，这种贯通省市、县、乡镇的医疗资源，正借着这一渠道向偏远山区等更加基层的区域延伸。”李章平表示，通过分级诊疗渠道的打通，县医院计划在文成进一步探索“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的全新服务模式。

这一理念，是城乡一体化医疗体系建设的有利实践，也符合附一医托管文成医院从“输血”到“造血”的模式之变。在托管之初，附一医院长陈肖鸣曾表示，今后附一医将通过各种方式把专家、管理、技术等资源下沉到基层医院，而最终的目标，是在文成县域内形成基本解决常见病、多发病、危急重症和部分疑难复杂疾病诊治的医疗格局，让山区群众能够真正享受到优质的医疗服务。

那么，文成县人民医院的托管实践，对其他境况相似的基层医院是否具有借鉴意义？

最初以副县长身份分管卫生系统并促成托管合作的文成县委常委、宣传部长刘金红表示，大医院托管不仅实现了专家级技术力量的传帮带，还为本地医护人员进修学习提供了一大平台，并将最终形成一支“不走的专业医疗队”，受益者始终是全县百姓。同时，在家门口看病，新农合报销比例更高，还能节省患者与家属四处奔波的不必要开支，患者在第一时间得到及时准确的诊疗，将有效缩短一些危重病人的救治时间，能真正缓解百姓“看病难、看病贵”的问题。

今天，附一医将与文成县人民政府签署深化托管合作的补充协议。根据协议，到2021年托管合同期末，文成县人民医院的医疗服务水平将达到温州市县级医院的中上水平，公立医院改革取得比较成熟的做法和经验，双方托管模式成为城市医院下沉合作的成功典范。

李章平认为，通过发挥县级医院龙头作用，践行分级诊疗、完善联办住院分部等种种举措，文成医院有望探索出自己的托管新路。

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